Nicht erbrachte Leistungen, gefälschte Rezepte, erfundene Behandlungen, Gefälschte Abrechnungen von Pflegediensten …

Fehlverhalten im Gesundheitswesen : AOK-Ermittlungsteam holt 3,8 Millionen Euro zurück – AOK-Verwaltungsrat fordert Schwerpunktstaatsanwaltschaft für Westfalen-Lippe

Nicht erbrach­te Leis­tun­gen, gefälsch­te Rezep­te, erfun­de­ne Behand­lun­gen, feh­len­de Qua­li­fi­ka­tio­nen oder mani­pu­lier­te Abrech­nun­gen : Die AOK Nord­West setzt den Kampf gegen Abrech­nungs­be­trug im Gesund­heits­we­sen wei­ter kon­se­quent fort. Allein in den ver­gan­ge­nen zwei Jah­ren hol­ten die AOK-Spe­zia­lis­ten Gel­der in Höhe von fast vier Mil­lio­nen Euro zurück. Das geht aus dem Tätig­keits­be­richt 2022/2023 her­vor, der heu­te dem AOK-Ver­wal­tungs­rat in sei­ner Sit­zung vor­ge­legt wur­de. Dar­aus geht her­vor, dass das Ermitt­lungs­team der Kran­ken­kas­se aktu­ell über 1.300 Fäl­le aus allen Berei­chen des Gesund­heits­we­sens ver­folgt. Um den Betrugs­fäl­len noch inten­si­ver nach­zu­ge­hen, for­der­te der AOK-Ver­wal­tungs­rat mehr Spe­zi­al­ein­hei­ten der Poli­zei und die Ein­füh­rung von spe­zi­el­len Schwer­punkt­staats­an­walt­schaf­ten in West­fa­len-Lip­pe, die sich aus­schließ­lich mit Wirt­schafts­kri­mi­na­li­tät im Gesund­heits­we­sen befassen.“Eine Zustän­dig­keits­kon­zen­tra­ti­on im Bereich des Abrech­nungs­be­trugs wird bis­lang nicht prio­ri­siert. Das soll­te künf­tig geän­dert wer­den“, sag­te Johan­nes Heß, alter­nie­ren­der AOK-Ver­wal­tungs­rats-vor­sit­zen­der und Arbeitgebervertreter.

Mehr Ermitt­lungs­fäl­le nach Corona-Pandemie

Aktu­ell ver­folgt das sie­ben­köp­fi­ge Ermitt­lungs­team der AOK Nord­West ins­ge­samt 1.362 Fäl­le aus allen Berei­chen des Gesund­heits­we­sens. Das ist ein Anstieg gegen­über dem letz­ten Tätig­keits­be­richt 2020/2021 um 32,8 Pro­zent. „Wir füh­ren dies auch auf die Coro­na-Pan­de­mie zurück, da in die­ser Zeit unter ande­rem die Qua­li­täts- und Abrech­nungs­prü­fun­gen des Medi­zi­ni­schen Diens­tes aus­ge­setzt wur­den und die Hin­weis­prü­fun­gen und die Ermitt­lun­gen von Neu­fäl­len nur ver­zö­gert mög­lich waren“, sag­te Dr. Jür­gen Mos­ler, Lei­ter des Fach­be­reichs Bekämp­fung von Fehl­ver­hal­ten im Gesund­heits­we­sen bei der AOK Nord­West. Das AOK-Ermitt­lungs­team arbei­tet eng mit ande­ren Kran­ken­kas­sen sowie der Kri­mi­nal­po­li­zei, den Haupt­zoll­äm­tern und den Staats­an­walt­schaf­ten zusam­men. „Bestä­tigt sich der Ver­dacht der Abrech­nungs­ma­ni­pu­la­ti­on, schal­ten wir die Staats­an­walt­schaft ein und for­dern die finan­zi­el­le Wie­der­gut­ma­chung des Scha­dens ein. Eben­falls prü­fen wir, ob eine wei­te­re Zusam­men­ar­beit mit dem Ver­trags­part­ner noch mög­lich ist“, erklär­te Dr. Mos­ler. Der AOK-Chef­er­mitt­ler wies dar­auf hin, dass die meis­ten Leis­tungs­er­brin­ger kor­rekt abrech­nen. Aber schon eini­ge weni­ge schwar­ze Scha­fe kön­nen ein schlech­tes Licht auf den gesam­ten Leis­tungs­be­reich werfen.

Kon­se­quen­tes Vor­ge­hen mit aller Här­te des Gesetzes

Der alter­nie­ren­de AOK-Ver­wal­tungs­rats­vor­sit­zen­de und Ver­si­cher­ten­ver­tre­ter Lutz Schäf­fer beton­te : „Jedes Jahr gehen durch Abrech­nungs­be­trug und Kor­rup­ti­on im Gesund­heits­we­sen hohe Mil­lio­nen­be­trä­ge ver­lo­ren. Die­ses Geld ver­si­ckert in dunk­le Kanä­le und steht damit nicht für die medi­zi­ni­sche Ver­sor­gung der Ver­si­cher­ten zur Ver­fü­gung.“ Hin­zu kom­me, dass die Gesund­heit und mit­un­ter sogar das Leben von Ver­si­cher­ten aufs Spiel gesetzt wer­den, wenn Behand­lun­gen ohne die erfor­der­li­che Qua­li­fi­ka­ti­on durch­ge­führt wür­den. „Des­halb muss gegen die weni­gen auf­fäl­li­gen Leis­tungs­er­brin­ger kon­se­quent und mit aller Här­te des Geset­zes vor­ge­gan­gen wer­den“, sag­te Schäffer.

Gefälsch­te Abrech­nun­gen von Pflegediensten

Bei den meis­ten Fäl­len von Betrug haben erneut gefälsch­te Abrech­nun­gen eine Rol­le gespielt. Oft haben zum Bei­spiel Pfle­ge­diens­te in West­fa­len-Lip­pe Leis­tun­gen abge­rech­net, die nie erbracht wur­den. Oder die Diens­te gaben die Qua­li­fi­ka­ti­on ihres Per­so­nals falsch an und berech­ne­ten zu hohe Kos­ten. In eini­gen ande­ren Fäl­len haben ein­zel­ne Pfle­ge­fach­kräf­te zeit­gleich bei meh­re­ren Pati­en­ten und an unter­schied­li­chen Orten Leis­tun­gen erbracht (Tat­be­stand des „Bea­mens“). Hier for­der­te die AOK Nord­West sämt­li­che ent­stan­de­ne Schä­den zurück.

Phy­sio­the­ra­pie ohne Qua­li­fi­ka­ti­on erbracht

In einem wei­te­ren Fall wur­den in einer Phy­sio­the­ra­pie­pra­xis in West­fa­len-Lip­pe Leis­tun­gen wie manu­el­le The­ra­pie und Lymph­drai­na­ge von Mit­ar­bei­ten­den erbracht ohne die ent­spre­chen­de Qua­li­fi­ka­ti­on hier­für beses­sen zu haben. Der ent­stan­de­ne Scha­den von rund 160.000 Euro wur­de von den AOK-Ermitt­lern auch im Auf­trag der ande­ren Kran­ken­kas­sen zurückgefordert.

AOK for­dert gesetz­li­che Ände­rung und Nut­zung von KI

Außer­dem for­dert die AOK kla­re daten­schutz­recht­li­che Rege­lun­gen, um poten­ti­el­len Betrugs­fäl­len noch inten­si­ver nach­ge­hen zu kön­nen. „Im Zeit­al­ter der Digi­ta­li­sie­rung könn­te auch durch den Ein­satz von künst­li­cher Intel­li­genz und maschi­nel­len Ler­nens Fehl­ver­hal­ten im Gesund­heits­we­sen ver­hin­dert wer­den. Im Zuge von Ermitt­lun­gen soll­te es künf­tig zudem ermög­licht wer­den, dass die Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger rele­van­te Daten direkt unter­ein­an­der aus­tau­schen dür­fen und Abrech­nungs­be­trug und Kor­rup­ti­on damit noch bes­ser auf­ge­deckt wer­den könn­ten“, so Dr. Mosler.

Geld­rück­flüs­se aus allen Leistungsbereichen

Die Geld­rück­flüs­se von ins­ge­samt rund 3,8 Mil­lio­nen Euro in den ver­gan­ge­nen zwei Jah­ren set­zen sich durch erfolg­rei­che Rück­for­de­run­gen in den fol­gen­den wesent­li­chen Berei­chen zusam­men : Arz­nei- und Ver­bands­mit­tel (2,3 Mil­lio­nen Euro), Häus­li­che Kran­ken­pfle­ge (636.000 Euro), ärzt­li­che Leis­tun­gen (328.000 Euro), ver­si­cher­ten­be­zo­ge­ne Leis­tun­gen (281.000 Euro), Heil­mit­tel (110.000 Euro) und zahn­ärzt­li­che Leis­tun­gen (72.000 Euro)

_____________________________

Quel­le : Jens Kuschel, Pres­se­spre­cher, AOK Nord­West – Die Gesundheitskasse.
Ori­gi­nal-Con­tent von : AOK Nord­West, über­mit­telt durch news aktuell

Foto­credit : Ado­be­Stock 438549642 / Bri­sys­tem KI